image
 
Home > Wijziging verzekerd object

Wijziging verzekerd object

Als u een verzekering heeft lopen bij Nellestijn kunt u met onderstaand formulier een wijziging van het verzekerde voertuig doorgeven. Als wij uw gegevens hebben ontvangen wordt de wijziging z.s.m. verwerkt. Indien nodig nemen wij contact met u op.

Mutatie datum:*
Oude kenteken :*
Polisnummer:*
Naam:*
Voorletters:*
Telefoon:*
Fax:
E-mailadres:*
   
Merk & type voertuig:
Kenteken:*
Meldcode (laatste 4 cijfers)*:
Bouwjaar:
Gewicht/massa ledig voertuig (kg):
Brandstof:*
Nieuwwaarde (incl accessoires):
Dagwaarde:
Gewenste dekking:*
Alarmsysteem:
Certificaat aanwezig:
Kilometerstand:
Opmerkingen: